Не является субъектом медицинского страхования. Участники системы обязательного медицинского страхования

Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:

  • - застрахованные лица;
  • - страхователи;
  • - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:
  • - ТФОМС;
  • - страховые медицинские организации;
  • - медицинские организации. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".

Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.

Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.

Застрахованные лица обязаны:

  • - предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

  • 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
    • - организации;
    • - индивидуальные предприниматели;
    • - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
  • 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.

Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).

На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.

О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:

  • - фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;
  • - фонды не являются членскими организациями;
  • - фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;
  • - имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;
  • - фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;
  • - фонд обязан публично вести свои дела;
  • - фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.

Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.

Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства". Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева // Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.

В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.

Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.

Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).

Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю. Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.

Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.

К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. . Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N 10. - С. 19-22.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.

Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.

Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.

Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.

Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.

Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики . ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными.В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.

В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.



При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.

Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.

Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.

Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды.

Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.

Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.

В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.

Страховая медицинская организация осуществляет следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон . Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса , если условиями договора не установлено иное.


Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, ФОМС, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь

Страхователь - ϶ҭᴏ та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников. В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании выступают:
органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения;
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" утверждены соответствующие Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС.
Организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, подлежат регистрации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для работающего населения.
В качестве страхователей для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их нахождения, причем регистрация организаций в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в 5-дневный срок с даты представления в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2002 г. N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц", федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.
Указанное Постановление предусматривает, что сведения о дате регистрации юридического лица в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо дата снятия юридического лица с учета в качестве страхователя, представляются соответствующими органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации юридического лица в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Указанные сведения представляются в электронном виде с использованием средств электронной цифровой подписи по каналам связи на условиях, установленных соглашением сторон. Формат передаваемой информации устанавливается Федеральной налоговой службой, а при невозможности передачи сведений в указанном виде органы государственных внебюджетных фондов направляют их почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС определяют, что организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде по месту нахождения каждого обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании на основании заявления установленной формы.
Заявление представляется в территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания обособленного подразделения с представлением копий документов, подтверждающих создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании обособленного подразделения, или распоряжение (приказ) о создании обособленного подразделения и положение об обособленном подразделении); документов, подтверждающих исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования; свидетельства о регистрации организации в качестве страхователя в территориальном фонде по месту ее нахождения. Указанные копии документов должны быть заверены нотариально.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС предусматривают, что индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их жительства.
В том случае если частные нотариусы осуществляют свою деятельность в другом месте, они подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту осуществления этой деятельности.
ТФОМС осуществляет регистрацию индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630.
Сведения о дате регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо сведения о дате снятия индивидуального предпринимателя с учета в качестве страхователя, представляются органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Регистрация частного нотариуса в качестве страхователя, согласно Правилам регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС, осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты издания приказа о назначении лица на должность нотариуса. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности); лицензии на право нотариальной деятельности; приказа о назначении на должность нотариуса; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС также предусматривают регистрацию адвоката в качестве страхователя на основании заявления установленной формы. Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты выдачи удостоверения адвоката с приложением нотариально заверенных копий удостоверения адвоката; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Регистрация физического лица в качестве страхователя осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии трудового договора с работником или договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Органы исполнительной власти субъектов РФ выступают в качестве страхователей для неработающего населения. Их регистрация как страхователя осуществляется в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании.
Указанные органы регистрируются на основании заявления установленной формы, которое подается в срок не позднее 30 дней с даты их учреждения.
ТФОМС ведет журнал регистрации страхователей, которые регистрируются в территориальном фонде. Форма журнала устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Кроме всего прочего, на каждого зарегистрированного страхователя территориальным фондом заводится дело страхователя, в котором хранятся документы, относящиеся к регистрации страхователя.
Каждому страхователю при регистрации в территориальном фонде присваивается регистрационный номер, структуру которого утверждает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Этот регистрационный номер не может быть повторно присвоен другому страхователю, в том числе после снятия страхователя с учета в территориальном фонде, а также в случае смерти физического лица.
Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю.
При перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов обязательного медицинского страхования, в платежных поручениях, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, страхователь указывает свой регистрационный номер страхователя в территориальном фонде.
Внесение изменений в дела страхователей - организаций, состоящих на учете в территориальном фонде, и снятие их с учета при их реорганизации, ликвидации, а также при изменении места нахождения или исключении юридического лица, прекратившего свою деятельность, из Единого государственного реестра юридических лиц по решению регистрирующего органа осуществляется территориальным фондом на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации в территориальном фонде, страхователи - частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - частных нотариусов и адвокатов осуществляется в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - физических лиц осуществляется в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Территориальные фонды обеспечивают сохранность документов и сведений, представленных для регистрации страхователей в территориальных фондах, в полном соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФОМС

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе Постановления Верховного Совета РФ N 4543-1 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Фонды обязательного медицинского страхования - ϶ҭᴏ самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона РФ "О медицинском страховании" и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Основными задачами Федерального фонда являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС выполняет следующие основные функции:
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в полном соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.
Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в полном соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).
В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).
Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.
Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в полном соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).
Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.
Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в полном соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.
Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.
Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:
1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).
2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в полном соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.
Итак, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в полном соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
Итак, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации

(СМО, страховщики)

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в полном соответствии с законодательством РФ.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
Итак, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.
По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.
Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств". Поскольку ϶ҭᴏ условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.
В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, вместе со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, обязательно должно быть указано:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Лекция, реферат. 4.3. Субъекты медицинского страхования - понятие и виды. Классификация, сущность и особенности. 2018-2019.

Оглавление книги открыть закрыть

Об авторах
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ПРАВА
1.1. Понятие права
1.2. Структура правоотношения
1.3. Правонарушение и юридическая ответственность
1.4. Виды правонарушений
Глава 2. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
2.1. Понятие медицинского права
2.2. Правовое обеспечение охраны здоровья граждан в России
Глава 3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Общемировая практика функционирования здравоохранения
3.2. Современная система здравоохранения - система регулируемого страхования здоровья граждан
3.3. Общемировые концепции развития здравоохранения
Глава 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
4.1. Этапы развития медицинского страхования в РФ
4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
4.3. Субъекты медицинского страхования
Глава 5. ПРАВА ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
5.1. Понятие и виды прав пациента
5.2. Социальные права и гарантии
5.3. Права различных категорий граждан
5.4. Права граждан при оказании им медицинской помощи
5.5. Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев, граждан РФ за границей
5.6. Льготы, предусмотренные в сфере охраны здоровья
5.7. Социальные налоговые вычеты
5.8. Виды нарушений прав пациента
Глава 6. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, СПОСОБЫ И СРЕДСТВА ИХ ЗАЩИТЫ
6.1. Права медицинских работников
4. Право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов на ОМС) неработающего населения выступают исполнительной власти субъектов РФ;

работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязанности страховой медицинской организации:

· информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;

· выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;

· контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;

· осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;

· рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Ознакомиться с территориальной программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Проблемы и перспективы развития системы ОМС в Российской Федерации. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО), 18092 ЛПУ.

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн.

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей.

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30 % всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов.

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.

Следует отметить, что в Федеральном фонде около 3-х месяцев действует новый регламент работы Комиссии по субвенциям. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в 10 дней. В кризисных условиях нами принято решение о временном прекращении инвестиционной деятельности Федерального фонда, поэтому все накопленные за небольшой период деньги быстро распределяются в регионы.

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан".

Однако даже в тех территориях, где закон исполняется, допускаются непозволительные вольности в его реализации. А в ряде территорий (Кировской, Смоленской областях, Эвенкийском АО) закон исполняется по-прежнему только в части сбора страховых взносов. Во многом данная ситуация обусловлена проводимой политикой властей всех уровней. Если на первом этапе реализации закона данную ситуацию можно было оценивать в определенной мере как положительную, т.к. она давала возможность выбора оптимальных вариантов, то в настоящее время она является тормозом в развитии системы обязательного медицинского страхования и осложняет принятие эффективных управленческих решений. Ввиду этого, проблема реализации закона остается сегодня задачей номер один.

В последнее время, в основном с территорий, настойчиво звучат голоса о необходимости пересмотра закона о медицинском страховании. В этих заявлениях Федеральный фонд усматривает политическую недальновидность, так как рассмотрение указанных изменений, в условиях кризиса и в условиях неполной реализации закона, в Государственной Думе Российской Федерации может вызвать прямо противоположный эффект. Любые изменения законодательства в настоящее время будут не созидательными, а ведущими к перестройке системы с обрывом всех налаженных связей. Стоит ли говорить, как эта перестройка отразиться на лечебных учреждениях. Мы признаем, что законодательство в области медицинского страхования надо совершенствовать, но процесс этот должен быть поступательным.

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Значительным тормозом для эффективного функционирования системы обязательного медицинского страхования является крайне недостаточный уровень финансового обеспечения системы. Обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС в 1997 г. составила в среднем по российской Федерации 199,9 рубля, при этом поступление страховых взносов в расчете на одного работающего составило 269,8, а платежей из бюджета на одного неработающего - только 81,2 руб. Потребность же по Программе госгарантий определена в размере 316,0 руб., т.е. фактическая обеспеченность почти на 40 % ниже потребности. И это несмотря на то, что впервые в 1997 году рост обеспеченности населения средствами обязательного медицинского страхования превысил темпы инфляционных процессов.

Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема.

Подобное положение предопределяет несбалансированность объемов медицинской помощи, предоставляемой населению по программе государственных гарантий, лишает большинство населения страны возможности получить доступную медицинскую помощь, что ведет к росту социальной напряженности.

Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования.

Основными причинами создавшегося финансового положения являются:

· невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

· дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;

· низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).

При этом, Госналогслужбой и Минфином внесены в правительство, а затем и на рассмотрение Государственной Думы проекты федеральных законов, предусматривающие снижение размера тарифа страхового взноса работодателей до 3,4%. Федеральным фондом в правительство при поддержке Минздрава направлялись аргументированные возражения против данного законопроекта. Однако они приняты не были.

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров.

Другой, более жесткий в социальном плане, вариант развития системы ОМС в условиях дефицита средств требует детальной предварительной проработки. Как справедливо отмечено Госналогслужбой, увеличение страхового тарифа ведет лишь к увеличению налоговой нагрузки на работодателей с сомнительными финансовыми результатами. Отсюда возникло предложение, суть которого состоит в сокращении Базовой программы ОМС для определенного контингента высоко обеспеченных граждан, имеющих финансовую возможность оплатить медицинские услуги за счет собственных средств. Естественно, что сокращение Базовой программы не должно затронуть неработающее население. Наиболее трудный вопрос - определение контингента с высоким уровнем доходов, хотя соответствующие наработки должны существовать у органов Госналогслужбы. В качестве критерия оценки уровня доходов граждан может быть использован показатель стоимости минимальной потребительской корзины.

Медицинская помощь, которая для указанного контингента не войдет в сокращенную программу ОМС, может быть оказана на принципах добровольного медицинского страхования. Естественно, должен быть установлен жесткий контроль как за самой системой добровольного медицинского страхования, так и за методами формирования цен в лечебных учреждениях. По данным НИИ им. Н.А. Семашко, доля официальных и "теневых" платных услуг в учреждениях здравоохранения достигает в настоящее время 30-40% всего финансирования. Встает вопрос о необходимости легализации платных медицинских услуг.

О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы «О платежах». Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными.

Реализацию стратегических направлений развития системы резко осложнила кризисная ситуация в финансовой сфере, которая сказывается на всех сторонах работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

В связи с замораживанием рынка ГКО, кризисом финансовой и банковской систем, резким падением курса рубля в августе-сентябре 1998 г., практически произошел обвал страхового запаса. Потери системы оцениваются примерно в 200 млн. руб. При этом произошло удорожание медицинской помощи в связи с ростом цен на лекарственные препараты, продукты питания и т.д. Нет необходимости подчеркивать, что финансовая дестабилизация системы обязательного медицинского страхования влечет за собой финансовую дестабилизацию лечебно-профилактических учреждений. Федеральный фонд завершает работу с Минфином России по досрочному погашению ГКО деньгами.

В условиях кризисной ситуации приоритетной задачей Федеральный фонд ОМС считает финансирование заработной платы медицинских работников.

Сейчас Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом вплотную подходит к реализации резолюции Второго Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и директоров территориальных фондов о введении дифференцированной оплаты труда медицинских работников, занятых в системе обязательного медицинского страхования, по объему и качеству их труда.

В условиях активизации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, не исключается дестабилизация работы лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим в Федеральном фонде ОМС разработан ряд материалов по вопросам страхования гражданской ответственности медицинских работников. Дальнейшее успешное решение этой проблемы в значительной степени зависит от совместных усилий Минздрава России, Федерального фонда ОМС, медицинских ассоциаций и профсоюзов, естественно, при условии определения источников средств для страхования.

Следует отметить еще одну проблему текущего периода: без единого подхода к персонификации застрахованного населения, без единого классификатора медицинских услуг, без единых медицинских стандартов и счетов на оплату медицинских услуг, а также единой политики ценообразования - дальнейшее продвижение по пути реформ на принципах обязательного медицинского страхования весьма спорно. Отсутствие технико-экономических стандартов на медицинские учреждения разного уровня делает процедуру их лицензирования и аккредитации формальностью. В ближайшей перспективе именно решение этих проблем ставится во главу угла совместных действий Минздрава России и Федерального фонда.

По данным I полугодия 1998 г. доля расходования средств обязательного медицинского страхования на лекарственное обеспечение в различных субъектах Российской Федерации варьирует от 8,0% (Липецкая область) до 65,2% (Магаданская область), составляя в среднем 20%.

В связи с этим большое значение приобретает анализ территориальных моделей и разработка единых подходов к проблеме организации лекарственного обеспечения с учетом накопленного опыта территорий, что необходимо для эффективного и рационального использования финансов, выделяемых на закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.

Совершенствование лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования в ближайшее время будет осуществляться по следующим направлениям: разработка перечня медикаментов, подлежащих оплате из средств ОМС; организация контроля за движением лекарственных средств; введение мер по ограничению затрат на лекарственные препараты, оплачиваемые из средств системы ОМС.

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли.

Основными задачами Федерального фонда ОМС на 1999 год являются:

Основными задачами Федерального фонда ОМС на 2010 год являются:

1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС:

· повышение финансовой устойчивости системы за счет увеличения тарифа страхового взноса;

· создание и реализация мер по ликвидации дефицита средств на финансирование Базовой программы ОМС за счет обеспечения стабильного поступления страховых взносов и минимально гарантируемых платежей на ОМС неработающих граждан в территориальные фонды;

· контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС;

· выделение целевого трансферта из Федерального бюджета на страхование неработающих граждан;

· совершенствование деятельности по оказанию финансовой помощи (субвенций) территориальным фондам для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС.

2. Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации:

· активизация деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных;

· установление ответственности органов исполнительной власти за невыполнение закона о медицинском страховании в части обязательности платежа на ОМС на неработающих граждан и исключение его из статей расходов, подлежащих секвестированию за счет отнесения его к защищенным статьям;

· совершенствование государственного регулирования в области обеспечения населения медикаментами;

· повышение социально-правовой защищенности застрахованных граждан и медицинских работников.

3. Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению:

· обеспечение персонификации застрахованного населения и объемов оказанных услуг на базе унифицированного полиса ОМС;

· принятие единого классификатора медицинских услуг;

· принятие единых медицинских стандартов и единой формы счетов на оплату медицинских услуг.

4. Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС:

· создание информационно-аналитической системы отрасли;

· создание автоматизированной системы финансового контроля;

· создание централизованной отраслевой информационно-справочной системы;

· обеспечение всех территориальных фондов ОМС и филиалов электронной почтой и доступом к сети Интернет, а также стандартизация и унификации информационного программного обеспечения.

В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего - российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Федеральными постановлениями и законопроектами в течение ряда лет была сформулирована четкая структура медицинской сферы соцстраха. Этими положениями обозначаются права каждой из сторон, регламентируются правовые и финансовые отношения всех участников страховой медицинской системы.

Как определяются права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования? Какие функции принадлежат каждой из сторон, и как это отражается на соблюдении социальных гарантий для граждан России?

Определение участников социального медицинского страхования

Согласно принятых на законодательном уровне нормативов субъектами обязательного медицинского страхования являются такие участники этой социальной системы:

  • Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
  • Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
  • Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
  • Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.

В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.

Все перечисленные субъекты обязательного медицинского страхования имеют обязательства перед другими участниками, а также перед федеральными структурами, наделенными правом осуществления контроля за выполнением установленных нормативов и законопроектов.

Бесперебойная и эффективная работа всех субъектов становится возможной при тесном и добросовестном выполнении этих обязательств.

Все действия каждого из участников должны подтверждаться в документальном формате. Например, — право получения выплат застрахованным лицом должно подтверждаться фактом регулярной уплаты страховых медицинских взносов работодателем претендента на денежное пособие. В то же время для получения этой суммы необходимо подтверждение факта страхового случая от медицинского учреждения, производившего осмотр или лечение застрахованного лица. При этом само медицинское заведение, принимающее участие в системе страхового медицинского обеспечения не имеет права отказывать в оказании помощи застрахованному лицу. Медики этой организации обязаны оказать помощь даже в тех случаях, если сумма страховки превышает реальные расходы на лечение обратившегося гражданина.

Так как субъектами медицинского страхования являются в основном юридические лица, то выполнение их обязательств контролируется уполномоченными по социальному страхованию. В их обязанности входит контроль за выполнением финансовых обязанностей, соблюдение режима финансовых операций, предоставлением качественных медицинских услуг.

Страхователи

Один из ключевых субъектов обязательного медицинского страхования есть работодатель застрахованного лица. К этой категории также относятся и индивидуальные предприниматели, и физические лица, нанимающие на временную или сезонную работу сотрудников в рамках трудовых договоров. Также сюда относятся служащие нотариальной структуры и адвокатуры.

Главными требованием к страхователям является своевременная и полноценная уплата страховых взносов за своих сотрудников.

Функциональные обязательства этой категории сводятся к таким действиям:

  • Заключение договоров на услуги территориальных фондов обязательного медстрахования;
  • Внесение взносов в соответствии с установленным графиком и в полном объеме;
  • Обеспечивать меры по минимизации влияния вредоносных факторов на здоровье своих сотрудников.

Все категории страхователей обязуются предоставлять страховщику всю информацию о здоровье своих сотрудников, а также об условиях их труда. При этом работодатели обязаны выполнять рекомендации, целью которых является улучшение условий труда в интересах здоровья наемных и штатных сотрудников.

Еще одна категория страхователей формируется для отдельных групп граждан, не имеющих постоянного трудоустройства, либо пользующихся социальными государственными льготами и финансовой поддержкой на федеральном уровне. Для таких людей страхователем могут выступать федеральные службы социального обеспечения, органы исполнительной федеральной или муниципальной власти, структуры местного самоуправления.

В этой группе участников субъектами медицинского страхования выступают физические лица, в пользу которых совершаются страховые взносы от страхователей. По сути, застрахованные лица являются непосредственными выгодоприобретателями в случае наступления страхового случая.

Застрахованными лицами, как следует из описания полномочий и обязанностей страхователей, могут являться как трудоустроенные граждане, так и те, кто по разным причинам не имеет возможности трудиться — матери в декретном отпуске, инвалиды, лица, состоящие в службе занятости на временном учете.

Страховщики

Эта наиболее расширенная структура участников страховой медицинской системы обеспечивает движение финансовых средств, их исчисление и распределение. Также в полномочия этих субъектов обязательного медицинского страхования включаются составление страховых договоров, функция контроля за выполнением требований со стороны страхователя, а также проверка подлинности факта страхового случая.

Основным действующим лицом этой структуры является Федеральный фонд обязательного медстрахования.

В различных регионах действует его разветвленная сеть — территориальные органы соцстрахования по медицинским страховым рискам.

Связующим звеном между фондом, его подразделениями, страхователями и застрахованными субъектами выступают медицинские страховые учреждения. Они наделены компетенцией в составлении и подписании договоров по медицинской страховке. Также им доверено составление тарификации по выплатам в конкретным страховых случаях, определение суммы страховых взносов, а также право аккредитации медучреждений.

Эта группа страховщиков обязательно должна быть аккредитована на федеральном уровне, и степень ее компетентности должна подтверждаться наличием лицензии Минфина. В рамках обслуживания застрахованных лиц эти субъекты медицинского обязательного страхования производят учет средств, их распределение, обеспечивают инвестирование и сохранность.

Наряду с финансовыми структурами участниками обязательного медицинского страхования являются и заведения медицинского профиля. Обязательным требованием к этим участникам страховой системы является их присутствие в федеральном реестре медицинских организаций. Такое право сопровождается также соответствующей аккредитацией, наличием лицензии и подтвержденной компетентностью врачебного персонала.

В качестве данного субъекта также могут выступать и частные медицинские предприниматели, ведущие свою собственную медицинскую практику.

Как можно заметить, все перечисленные субъекты, которые являются участниками обязательного медицинского страхования, не смогли бы действовать разрозненно, и их отношения направлены на достижение общей цели — обеспечения социальной защиты застрахованных лиц, а также поддержание финансовых интересов в рамках федеральных программ соцобеспечения.

Читайте также:

Категории:

Популярное: